Boletim de Inscrição

XVIII  REUNIãƒO ANUAL SOCIEDADE PORTUGUESA  CIRURGIA  DA  MãƒO

 13 e 14 Maio 2005 Grande Hotel do Luso

BOLETIM  DE  INSCRIã‡ãƒO

Nome___________________________________________________________________________________

Morada ___________________________________________________________________________________

Local de trabalho: Hospital  _________________________ Serviço_________________

Cat. Profissioal__________________   

Sócio SPOCMA _______ Não Sócio ______ Telefone de contacto _________________ 

E-mail_____________________________

 INSCRIã‡ã•ES: Antes 15/04/05 (data correio) Depois 15/04/05

Internos Especialidade: 125 Euros 160 Euros

Sócios SPOCMA: 175 Euros 200 Euros

Não Sócios SPOCMA: 225 Euros 250 Euros

Valor de inscrição inclui almoço de trabalho dia 13, almoço regional dia 14 no Grande Hotel do Luso e jantar de encerramento no dia 13 no Palácio do Buçaco

Acompanhantes:

Jantar de encerramento: 65 Euros ; Almoços dias 13 e 14: 26 Euros por almoço

Alojamento no Grande Hotel do Luso: Quarto Single - noite: 61 Euros Quarto Duplo - noite: 76 Euros

 

INSCRIã‡ãƒO PARTICIPANTE  XVIII REUNIãƒO ANUAL SPOCMA                              ______ Euros

 

INSCRIã‡ãƒO ACOMPANHANTE: 

Almoço dia 13 ____ almoço dia 14 _____ Jantar encerramento ____                    ______ Euros 

RESERVA/PAGAMENTO DE HOTEL: 

Entrada a ________  Saída a ________  Quarto:  duplo____  single ____

Pagamento:

Pago a totalidade do alojamento (100%) ____ 

Faço reserva de alojamento (pagamento de 25% valor)  ____                           ______ Euros

 

Estou interessado(a) em participar nas Actividades “outdoor”:

Passeio pedestre ____________Passeio todo terreno turístico __________

 

                                                                                                 TOTAL  __________ Euros

 

Envio cheque nº __________________ emitido pelo Banco___________________________ a favor da

Sociedade Portuguesa de Cirurgia da Mão no valor de ___________________ Euros

Assinatura:

 

 

Enviar para:

Secretariado XVIII Reunião Anual SPOCMA – Rua Prof. Mota Pinto, 206 – 10º Esq. 4100-354 PORTO

Fax: 226182978 E-mail: [email protected]



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